Fish

Selasa, 21 Juni 2011

ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA RINGAN

BAB I
PENDAHULUAN

A.       LATAR BELAKANG
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007: 3).
Di dunia diperkirakan sebanyak 1,2 juta jiwa nyawa melayang setiap tahunnya sebagai akibat kecelakaan bermotor, diperkirakan sekitar 0,3-0,5% mengalami cedera kepala. Di Indonesia diperkirakan lebih dari 80% pengendara kendaraan mengalami resiko kecelakaan. 18% diantaranya mengalami cedera kepala dan kecederaan permanen, tingginya angka kecelakaan lalu lintas tidak terlepas dari makin mudahnya orang untuk memiliki kendaraan bermotor dan kecelakaan manusia.(Shell, 2008)

B.        TUJUAN
1.      Tujuan Umum
Mampu melaksanakan asuhan keperawatan secara komprehensif pada klien dengan Cedera Kepala Ringan.

2.      Tujuan Khusus
a.       Dapat melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Cedera Kepala Ringan dari aspek bio, psikososial dan spiritual.
b.      Dapat merumuskan diagnosis keperawatan dan menentukan prioritas masalah pada klien dengan Cedera Kepala Ringan.
c.       Merencanakan tindakan keperawatan berdasarkan diagnosis keperawatan serta dapat melaksanakan rencana tindakan pada klien dengan Cedera Kepala Ringan
d.      Dapat mengevaluasi hasil akhir terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan pada klien dengan Cedera Kepala Ringan.



BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A.          PENGERTIAN
Cedera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Price, 1985).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

B.           ETIOLOGI
Trauma kepala/cedera kepala dapat disebabkan oleh beberapa peristiwa, diantaranya:
1.    Kecelakaan lalu lintas.
2.    Benturan pada kepala.
3.    Jatuh dari ketinggian dengan dua kaki.
4.    Menyelam di tempat yang dangkal.
5.    Olahraga yang keras.
6.    Anak dengan ketergantungan.

C.            PATOFISIOLOGI
patofis-cedera-kepala

patofis-cedera-kepala2
D.           MEKANISME CEDERA
Mekanisme cedera / trauma kepala, meliputi :
1.      Akselerasi
Jika benda bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orang yang diam kemudian dipukul atau dilempar.

2.      Deselerasi
Jika kepala bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada kepala yang terbentur.

3.      Deformitas
Perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma, misalnya adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak.

E.            KLASIFIKASI
Trauma /cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS):
1.      Ringan (Minor)
-       Total GCS 13 – 15
-       Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
-       Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur serebral, hematoma.

2.      Sedang
-       Total GCS 9 – 12
-       Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.
-       Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3.      Berat
-       Total GCS 3 – 8
-       Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
-       Juga dapat terjadi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakanial.
F.             MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala yang umum terjadi pada korban trauma kepala, yaitu:
1.      Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih.
2.      Gelisah.
3.      Mual dan muntah.
4.      Irritable.
5.      Pucat.
6.      Pusing.
7.      Hematoma.
8.      Cemas.
9.      Sukar dibangunkan

Manifestasi klinis berdasarkan tingkatan cedera/trauma:
1.      Tingkat I
Bila dijumpai adanya riwayat kehilangan kesadaran/pingsan yang sesaat setelah mengalami trauma dan kemudian sadar. Pada waktu diperiksa dalam keadaan sadar penuh, orientasi baik dan tidak ada deficit neurologis.

2.      Tingkat II
Kesadaran menurun namun masih dapat mengikuti perintah yang sederhana dan dijumpai adanya deficit neurologis.

3.      Tingkat III
Kesadaran sangat menurun dan tidak dapat mengikuti perintah walaupun yang sederhana sama sekali. Penderita masih bisa bersuara, namun susunan kata dan orientasinya kacau, gaduh gelisah. Respon motorik bervariasi dari keadaan yang mampu melokalisir rasa nyeri sampai tidak ada respon sama sekali – desebrasi.

4.      Tingkat IV
Tidak ada fungsi neurologis sama sekali.

G.           KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada cedera/trauma kepala ;
1.      Higroma subdural
2.      Pneumotokel traumatic
3.      Meningokel traumatic spuriosa
4.      Prolap serebri
5.      Ostitis – osteomielitis
6.      Meningitis – encephalitis
7.      Abses subdural

H.           PENATALAKSANAAN
1.      Pemeriksaan Laboratorium
-          Darah lengkap : Hb, Leukosit, LED, CT – BT
-          Elektrolit

2.      CT – Scan
3.      MRI
4.      X – ray.


BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal masuk Rumah Sakit              :     22 Mei 2011
Tanggal Pengkajian                             :     23 – 24 Mei 2011
No. Registrasi                                     :     11 93 45
Ruangan / Bangsal                              :     Bangsal Bedah Wanita
Diagnose Medis                                  :     Cedera Kepala Ringan

A.    Biodata
1.      Identitas klien
a)      Nama                                 :     Ny. H
b)      Jenis Kelamin                    :     ♀
c)      Umur                                 :     51 tahun
d)     Status Perkawinan            :     Kawin
e)      Agama                               :     KK
f)       Suku Bangsa                     :     China - Makasar
g)      Pendidikan                        :     SMA
h)      Pekerjaan                           :     Wiraswasta
i)        Alamat                              :     Sentani

2.      Identitas penanggung
a)      Nama                                 :    
b)      Jenis Kelamin                    :    
c)      Umur                                 :             ASKES SOSIAL
d)     Agama                               :    
e)      Pendidikan                        :    
f)       Pekerjaan                           :    
g)      Hubungan dengan klien    :    
h)      Alamat                              :    

B.     Data Biologis
1.      Keluhan masuk RS                 :     Post KLL, luka sobek di kepala kiri sampai pipi kiri, muntah 1x. (Rujukan dari RS Yowari)
2.      Keluhan Utama                       :     Nyeri kepala dari daerah depan (frontal) sampai tengkuk leher belakang.
      Nyeri dapat dispesifikkan       :
      P  :  Nyeri selalu ada
      Q  :  Persisten
      R  :  Frontal sampai belakang leher.
      S  :  8 (berat).
      T  :  Nyeri timbul kapan saja
3.      Riwayat keluhan utama          :     Klien terjatuh dari motor, kepala membentur badan aspal dan terseret. Luka sobek di kepala kiri (temporal) sampai pipi kiri dengan panjang ± 25 cm, klien tidak sadar saat dibawa ke RS Yowari selama < 30 menit.

4.      Status Kesehatan
a.    Kesehatan sekarang            :     CKR + Vulnus laseratum temporalis sinistra ± 25 cm.
b.      Kesehatan masa lalu          :     Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan sering control ke dokter praktek.

5.      Pemeriksaan Fisik
a.       Keadaan  umum                :     Lemah, gelisah
b.      Kesadaran                         :     Somnolen
c.       Tanda – tanda vital           :
-          Tekanan darah     :    145/90 mmHg
-          Nadi                    :    105 X/menit
-          Suhu badan         :    36,80C
-          Respirasi              :    20 X/menit
d.      Berat badan                       :     … kg
e.       Tinggi badan                     :     … cm

f.       Kepala
-          Inspeksi     :     Simetris ka/ki, kepala tidak berambut lagi (dicukur), terdapat balutan yang melingkar di kepala menutupi luka (sekitar dahi)
-          Palpasi       :     Tidak dilakukan karena klien kesakitan.

g.      Wajah
-          Inspeksi     :      simetris ka/ki, bentuk bulat, ada balutan luka di pipi kiri.     
-          Palpasi       :     nyeri tekan ada di area pipi kiri
-          Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah.

h.      Mata
-          Bentuk                        :     Simetris ka/ki
-          Konjungtiva ka/ki       :     tidak anemis
-          Sclera ka/ki                  :     tidak ikhterik
-          Pupil ka/ki                   :     - (tidak dapat diperiksa)
-          Palpebrae ka/ki            :     udema, ada jejas (kebiruan).
-          Klien sulit membuka matanya.

i.        Hidung
-          Inspeksi     :     simetris ka/ki, tidak ada secret
-          Palpasi       :     nyeri tekan (-)
j.        Mulut
Inspeksi           :     simetris ka/ki
-          Gigi            :    patah 3 gigi, akibat benturan badan aspal
-          Gusi           :    tidak radang, merah muda.
-          Lidah         :    kotor.
-          Bibir           :    pucat, kering.

k.      Telinga
-          Inspeksi     :     simetris ka/ki, tidak ada serumen
-          Palpasi       :     ada nyeri tekan di area jahitan luka (sebelah kiri)

l.        Leher
-          Inspeksi     :     kelenjar tyroid tidak membesar.
-         Palpasi       :    kelenjar tyroid teraba, vena jugularis tidak teraba, arteri karotis teraba.

m.    Thorax dan Pernapasan
-          Inspeksi     :     simetris ka/ki, RR : 20 X/menit, regular.
-          Palpasi       :     nyeri tekan tidak ada
-          Perkusi      :     sonor.
-          Auskultasi :     vesikuler, suara tambahan tidak ada.
-          Terdapat jejas di daerah bahu kiri belakang.

n.      Jantung
-          Auskultasi :     BJ I dan BJ II terdengar, regular.
-          Perkusi      :     Pekak.

o.      Abdomen
-          Auskultasi :     Bising usus lambat.
-          Inspeksi     :     Datar, simetris ka/ki.
-          Palpasi       :     Perut lunak, ada nyeri tekan di daerah epigastrik.
-          Perkusi      :     Tympani.

p.      Genitalia
-          Inspeksi     :     Simetris, kebersihan terjaga, terpasang kateter.
-          Palpasi       :     nyeri tekan tidak ada.

q.      Ekstermitas
-         Atas           :    simetris ka/ki,ada udema di lengan kiri, ada jejas disekitar siku. Tidak ada nyeri.
-         Bawah       :    simetris ka/ki, terpasang infuse di area dorsum pedis sinistra.
-          Kekuatan otot                          5    5              
                                     5    5

r.        Status neurologi
-          N. Olfaktorius :  Klien mampu membedakan bau minyak tawon dan minyak telon.
-          N. Optikus :  Palpebrae udema, sehingga klien tidak dapat membuka mata dan melihat
-          N. Okulomotorius, Abdusen, Troklearis :  - (palpebrae udema) 
-          N. Trigeminus :  Klien mampu menggerakkan rahangnya minimal.
-         N. Fasialis :  Klien tampak meringis menahan nyeri.
-          N. Auditorius :  Klien mampu mendengar suara / bunyi-bunyian dari jarak ± 5 meter
-          N. Glossofaringeus : klien tidak mengalami kesulitan menelan.
-          N. Assesoris : klien dapat menggerakan kepala ke ka/ki minimal
-          N. Hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidahnya.


6.       Pola Nutrisi – Metabolisme
Kebiasaan
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Makan :
-          Frekuensi
-          Jenis

2 - 3X sehari 1 porsi
nasi, sayur, ikan/ayam

Klien dipuasakan sementara
Minum :
-          Frekuensi
-          Jenis

± 2 - 3 liter sehari
air putih, the manis.

Klien dipuasakan sementara
Kesulitan

Tidak ada
Tidak ada.
         
7.      Pola Eliminasi
Kebiasaan
Sebelum Sakit
Saat Sakit
BAB

1X sehari
Belum
BAK

4 – 5X sehari
Terpasang kateter (± 1500 cc/hari)
Kesulitan

Tidak ada
Tidak ada

8.      Pola Istirahat  - Tidur
Kebiasaan
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Tidur siang
14.00 – 16.00 wit
Selalu tidur
Tidur malam
21.00 – 06.00 wit
Tidak tentu
Kesulitan
Tidak ada
Sering terbangun di malam hari.



9.      Pola Personal Hygiene
Personal hygiene
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Mandi/cara mandi
Basah (diguyur)
Hanya diseka air hangat
Frekuensi
2X sehari
1 – 2  X sehari
Kebersihan gigi
Terjaga
Tidak terjaga

10.         Pemeriksaan Penunjang
a.       X – ray :
-       Thorax
-       Kranium (depan – kanan – kiri)

b.      Laboratorium (Tgl. 23 Mei 2011)
-       Kimia klinik
GD Sewaktu        :  95 mg/dl
Kreatinin              :  0,8 mg/dl
Ureum                  :  20 mg/dl
Asam urat             :  3,8 mg/dl
SGOT                   :  18 u/L
SGPT                   :  23 u/L
Fosfatase alkalis   :  79 u/L
Trigliserida           :  50 mg/dl
Natrium                :  134 mmol/L
Kalium                 :  2,7 mmol/L
Chloride               :  84 mg/dl

-       Darah lengkap
Eritrosit                :  4,0 juta/uL
Leukosit               :  16,4 ribu/uL
Hemoglobin         :  12,0 gr/dl
LED                     :  52 – 81 mm/jam
DIFF                    :  -/-/1/85/11/3 %
Hematokrit           :  35%
Trombosit             :  211.000 /uL

11.        Penatalaksanaan
Terapi tgl. 22 Mei 2011
-          IUFD RL / 8 jam
-          Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT
-          Metronidazole 3 x 500 mg (drip); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Ranitidine 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT
-          Brainact 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Piracetam 3 x 3 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Manitol 3 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT.

Terapi tgl. 24 Mei 2011
-          IUFD RL / 8 jam
-          Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT
-          Metronidazole 3 x 500 mg (drip); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Ranitidine 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT
-          Brainact 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Piracetam 3 x 3 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Manitol 3 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT.
-          Diet Bisment susu.

Terapi 25 Mei 2011
-          IUFD RL / 8 jam
-          Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT
-          Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Brainact 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Manitol 3 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT.
-          GV luka.

Terapi tgl. 26 Mei 2011
-          IUFD RL / 8 jam
-          Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT
-          Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Brainact 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 – 20.00 WIT.
-          Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Manitol 2 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 – 20.00 WIT.
-          Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT
-          GV luka.
-          Diet lunak (bubur putih).

Terapi tgl. 27 Mei 2011
-          IUFD RL / 8 jam
-          Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT
-          Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Brainact 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 – 20.00 WIT.
-          Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Manitol 1 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 WIT.
-          Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT
-          GV luka.

Terapi tgl. 28 Mei 2011
-          IUFD RL / 8 jam
-          Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT
-          Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Brainact 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 – 20.00 WIT.
-          Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 – 16.00 - 24.00 WIT.
-          Manitol 1 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 WIT.
-          Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT
-          GV luka.

C.     Data Psikologis
1.      Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya..
2.      Klien kesulitan istirahat dan tidur
3.      Klien selalu mengeluhkan penyakitnya.
4.      Klien ingin cepat sembuh.
5.      Keluarga klien sangat cemas dengan keadaan klien dan selalu menanyakan tindakan medis.

D.    Data Sosial
1.      Klien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan petugas
2.      Klien apatis dengan sekitarnya.

E.     Data Spiritual
1.      Klien beragama Kristen Katolik.
2.      Klien taat pada agamanya, rajin beribadah dan berdoa.


KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif
Data Obyektif
-         Nyeri kepala dari daerah depan (frontal) sampai tengkuk leher belakang.
-         Nyeri dapat dispesifikkan  :
P  :  Nyeri selalu ada
Q  :  Persisten
R  :  Frontal sampai belakang leher.
S  :  8 (berat).
T  :  Nyeri timbul kapan saja
-          Post KLL, luka sobek di kepala kiri sampai pipi kiri, muntah 1x. (Rujukan dari RS Yowari)
-          Klien terjatuh dari motor, kepala membentur badan aspal dan terseret. Luka sobek di kepala kiri (temporal) sampai pipi kiri dengan panjang ± 25 cm, klien tidak sadar saat dibawa ke RS Yowari selama < 30 menit
-          Klien sulit tidur akibat nyeri kepala. Sering terbangun di malam hari.
-          Klien hanya diseka air hangat ketika mandi.
-           Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya.
-          Klien kesulitan istirahat dan tidur
-          Klien selalu mengeluhkan penyakitnya.
-          Klien ingin cepat sembuh.
-            Keluarga klien sangat cemas dengan keadaan klien dan selalu menanyakan tindakan medis.
-            Klien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan petugas
-            Klien apatis dengan sekitarnya.
-       KU :  Lemah, gelisah
-       Kesadaran :  Somnolen
-       Tekanan darah  :  145/90 mmHg
-       Nadi  :  105 X/menit
-       Suhu badan  : 36,80C
-       Respirasi  : 20 X/menit
-       Kepala tidak berambut lagi (dicukur), terdapat balutan yang melingkar di kepala menutupi luka (sekitar dahi).
-       Balutan luka di pipi kiri.
-       Nyeri tekan ada di area pipi kiri
-       Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah.
-       Palpebrae udema, ada jejas (kebiruan).
-       Klien sulit membuka matanya.
-        Gigi patah 3 gigi, akibat benturan badan aspal.
-       Bibir pucat, kering.
-       Ada nyeri tekan di area jahitan luka (sebelah kiri).
-       Terdapat jejas di daerah bahu kiri belakang.
-       Bising usus lambat.
-       Perut lunak, ada nyeri tekan di daerah epigastrik.
-       Terpasang kateter.
-       Ada udema di lengan kiri, ada jejas disekitar siku.
-       Klien tampak meringis menahan nyeri.
-       Klien dipuasakan sementara.
-       Klien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan petugas
-       Klien apatis dengan sekitarnya.
-       Laboratorium :
Kreatinin                :  0,8 mg/dl
Leukosit                 :  16,4 ribu/uL

ANALISA DATA
No.
Data
Masalah
Penyebab
1.       
DS :
-         Nyeri kepala dari daerah depan (frontal) sampai tengkuk leher belakang.
-        Nyeri dapat dispesifikkan  :
P  :  Nyeri selalu ada
Q  :  Persisten
R  :  Frontal sampai belakang leher.
S  :  10 (berat).
T  :  Nyeri timbul kapan saja
-       Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya.
DO :
-       KU :  Lemah, gelisah
-       Kesadaran :  Somnolen
-       Tekanan darah  :  145/90 mmHg
-       Nadi  :  105 X/menit
-       Suhu badan  : 36,80C
-       Respirasi  : 20 X/menit
-       Kepala tidak berambut lagi (dicukur), terdapat balutan yang melingkar di kepala menutupi luka (sekitar dahi).
-       Balutan luka di pipi kiri.
-       Nyeri tekan ada di area pipi kiri
-       Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah.
-       Palpebrae udema, ada jejas (kebiruan).
-       Ada nyeri tekan di area jahitan luka (sebelah kiri).
-       Klien tampak meringis menahan nyeri.


Nyeri akut
Cedera kepala
Akselerasi, deselerasi, tajam, tumpul.
Terbuka
Hematoma
Me TIK
Nyeri kepala
2.       
DS :
-         Nyeri kepala dari daerah depan (frontal) sampai tengkuk leher belakang.
-        Nyeri dapat dispesifikkan   :
P  :  Nyeri selalu ada
Q  :  Persisten
R  :  Frontal sampai belakang leher.
S  :  10 (berat).
T  :  Nyeri timbul kapan saja
-     Post KLL, luka sobek di kepala kiri sampai pipi kiri, muntah 1x. (Rujukan dari RS Yowari)
-     Klien terjatuh dari motor, kepala membentur badan aspal dan terseret. Luka sobek di kepala kiri (temporal) sampai pipi kiri dengan panjang ± 25 cm, klien tidak sadar saat dibawa ke RS Yowari selama < 30 menit
-       Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya.
-       Klien sering terbangun di malam hari.
-       Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya
DO :
-       KU :  Lemah, gelisah
-       Kesadaran :  Somnolen
-       Tekanan darah  :  145/90 mmHg
-       Nadi  :  105 X/menit
-       Suhu badan  : 36,80C
-       Respirasi  : 20 X/menit
-       Kepala tidak berambut lagi (dicukur), terdapat balutan yang melingkar di kepala menutupi luka (sekitar dahi).
-       Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah.
-       Palpebrae udema, ada jejas (kebiruan).
-       Klien tampak meringis menahan nyeri.


Gangguan perfusi serebral
Cedera kepala
Hematoma
MeTIK
Respon disfungsi otak
Me kerusakan sel otak
Gangguan autoregulasi
Me vaskularisasi serebral
Me asupan O2 ke otak
Me metabolisme anaerob
Gangguan perfusi serebral
3.       
DS :
-       Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya..
-       Klien kesulitan istirahat dan tidur
-       Klien selalu mengeluhkan penyakitnya.
-       Klien ingin cepat sembuh.
-       Keluarga klien sangat cemas dengan keadaan klien dan selalu menanyakan tindakan medis.

DO :
-       KU  :  Lemah, gelisah
-       Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah.
-       Klien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan petugas
-       Klien apatis dengan sekitarnya.
-       Keluarga klien sangat cemas dengan keadaan klien dan selalu menanyakan tindakan medis.


Anxietas
Cedera kepala
Hematoma
Nyeri kepala hebat
Perubahan status kesehatan
Kurang pengetahuan tentang penyakit
Anxietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa yang muncul berdasarkan prioritas masalah :
1.      Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan TIK, adanya hematoma, cedera kepala terbuka.
2.      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan TIK, penurunan vaskularisasi serebral, peningkatan metabolisme anaerob.
3.      Kecemasan (anxiety) berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, perubahan status kesehatan.
4.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kepala hebat, penurunan kesadaran.
5.      Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan TIK, pembatasan asupan.
6.      Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan adanya nyeri hebat.
7.      Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama, pembatasan aktifitas.
8.      Risiko konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltic usus, pembatasan aktifitas, pembatasan asupan.
9.      Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka sobekan, kontaminasi kuman.
10.  Risiko gangguan citra tubuh berhubungan dengan kondisi kepala yang tak berambut, luka jahitan di area kepala.


NB : Intervensi dan selanjutnya, silahkan buat sendiri yach!

1 komentar: